155800 Россия Ивановская обл. г. Кинешма
                                                                            ул. Высокая 1
                                                                                 Генеральному директору
                                                                                 ОАО «Кинешемская ГЭС»
                                                                               Сироткину С. Л.
                                                                                     ________________________________________
                                                                                     ________________________________________
                                                                                     Паспорт_________ № _____________________
                                                                                     ________________________________________
                                                                                     ________________________________________
                                                                                     Адрес___________________________________
                                                                                     ________________________________________
                                                                                     ________________________________________
                                                                                     ________________________________________
                                                                                     Тел._____________________________________
                                                                                      ________________________________________

                                                                             З А Я В Л Е Н И Е

   Прошу предоставить информацию о причинах несоблюдения требований к параметрам качества электроэнергии по адресу  _____________ _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Дата__________________                                         _____________________                    _____________________
                                                                                                    подпись                                   расшифровка подписи